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Solicitud de redeterminación

Solicitud para la redeterminación de una denegación de medicamentos con receta de Medicare Para miembros de Health Partners Medicare

Dado que denegamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento con receta, tiene derecho a pedirnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días desde la fecha de la notificación de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare para pedirnos una redeterminación.

Quién puede presentar una solicitud: Su recetador puede pedirnos una apelación en su nombre. Si quiere que otra persona (como un familiar o amigo) solicite una apelación en su nombre, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para obtener información sobre cómo designar a un representante.

* Campos obligatorios

Información del inscripto

Nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento
(ejemplo: 04/13/1972)
Número de identificación del plan
(ejemplo: 123456789*01)
Dirección

Dirección 2

Ciudad

Estado *

Código postal *

Teléfono *
(ejemplo: 215-321-4567)

Complete la siguiente sección SOLO si la persona que presenta esta solicitud no es el inscripto:

Nombre del solicitante

Relación con el inscripto

Dirección

Dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

Nota: Deberá enviar aparte, por correo o fax, la documentación que demuestre la autoridad para representar al inscripto (un formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o un documento escrito equivalente) si no se presentó en el nivel de determinación de cobertura. Para obtener más información sobre cómo designar a un representante, comuníquese con su plan.

Medicamento con receta que solicita

Nombre del medicamento

Potencia

Cantidad

Dosis

¿Ha comprado el medicamento mientras la apelación estaba pendiente?
Sí
No

Si la respuesta es "Sí":
Fecha de compra
(ejemplo: 06/10/2014)
Monto pagado ($)

Nombre y número de teléfono de la farmacia

Información del recetador

Nombre del recetador

Dirección

Dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono del consultorio
(ejemplo: 215-321-4567)
Fax del consultorio

Persona de contacto del consultorio

Nota importante: Decisiones aceleradas

Si usted o su recetador creen que esperar 7 días una decisión estándar podría perjudicar gravemente su vida, salud o capacidades de recuperar sus funciones máximas, puede solicitar una decisión acelerada (rápida). Si el recetador indica que esperar 7 días podría perjudicar gravemente su salud, automáticamente le comunicaremos una decisión dentro de las 72 horas. Si no obtiene el respaldo del recetador para obtener una apelación acelerada, nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión rápida. No puede solicitar una apelación acelerada si lo que solicita es que reembolsemos un medicamento que ya ha recibido.

MARQUE ESTE CASILLERO SI CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE LAS 72 HORAS.

Explique sus motivos para apelar. Puede consultar la explicación que le proporcionamos en el Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y pedirle a su médico que analice los criterios de cobertura del Plan, si están disponibles, según se establece en la carta de denegación del Plan o en otros documentos del Plan. Su médico deberá incluir comentarios en los que explica por qué usted no puede cumplir con los criterios de cobertura del Plan o por qué los medicamentos que se requieren en virtud del Plan no son médicamente adecuados para usted.

Puede desear consultar la explicación que proporcionamos en la notificación de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Motivos de la apelación*