imprimir página enviar página por correo electrónico Inicio Declaración de cumplimiento de proveedores Declaración de cumplimiento de proveedores *Indica que el campo es obligatorio. Declaración de cumplimiento de proveedores de atención médica contratados Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que toda organización o persona que establece contratos con Health Partners Plans (HPP) para brindar servicios administrativos o de atención médica a los beneficiarios debe cumplir con varios requisitos del programa CMS. Al completar la siguiente declaración, usted certifica que su organización se compromete a garantizar el cumplimiento de los requisitos de CMS y HPP. Puede encontrar información adicional sobre los siguientes requisitos en nuestro sitio web: https://medicare.healthpartnersplans.com/medicare-fdr-information This attestation must be submitted back to HPP within 30 calendar days from the date of request. Código de conducta y Políticas de cumplimiento para proveedores de atención médica contratados HPP complies with CMS' Code of Business Conduct (COBC) and Compliance Policy distribution requirements. HPP provides access to HPP's COBC and Compliance Policy via HPP’s Provider Manual and Medicare FDR Webpage. I hereby acknowledge and agree that my organization has been provided, read, understands and is compliant with HPP's COBC and Compliance Program Policies. My organization takes the following actions to ensure its employees are aware of and comply with HPP and CMS Compliance Program requirements: (Seleccione la opción que mejor describa las acciones de su organización o ingrese una explicación en el cuadro de comentarios). HPP's Code of Business Conduct (COBC) and Compliance Program Policies are provided to my organization’s employees within 90 days of hire, upon revision, and annually thereafter. My organization’s Code of Conduct and/or Compliance Program Policies are materially similar to HPP’s COBC and Compliance Program Policy content and are provided to all of our employees within 90 days of hire, upon revision, and annually thereafter. If your organization does not comply with and distribute HPP's COBC and Compliance Policy, or its own similar versions, please provide an explanation below: Control de exclusión por parte del OIG/SAM (Seleccione la opción a continuación o ingrese una explicación en el cuadro de comentarios). Mi organización declara que revisamos las OIG-LEIE y SAM-EPLS previo a la contratación del personal involucrado en la administración o prestación de beneficios de HPP y en forma mensual posteriormente. If your organization does not comply with OIG/SAM Exclusion Screening Requirements, please provide an explanation below Reporting Mechanisms (Seleccione la opción a continuación o ingrese una explicación en el cuadro de comentarios). Employees were informed of their obligation and how to report any suspected or detected non-compliance or potential FWA for internal investigation. Los mecanismos de denuncia garantizan la confidencialidad y permiten el anonimato, según se desee. Además, no permitiremos represalias ni intimidación contra las personas que informen de buena fe. A su vez, nuestra organización informa los incidentes a HPP a medida que surgen. If your organization does not comply with Reporting Requirements, please provide an explanation below: Estado para entidad derivada Please indicate here if your organization contracts with downstream entities to perform HPP related healthcare services: (Note: Downstream Entities are Healthcare Providers, organizations or other entities that are contracted with your organization to perform HPP related healthcare services. Internal employees of your organization are not considered to be downstream entities.) Yes, my organization contracts with downstream entities to perform HPP related healthcare services. No, my organization does not contract with downstream entities to perform HPP related healthcare services. Organizations with Downstream Entities My organization takes the following actions to ensure its downstream entities are aware of and comply with the compliance requirements communicated in HPP’s COBC and Compliance Program Policy: (Seleccione la opción que mejor describa las acciones de su organización o ingrese una explicación en el cuadro de comentarios): My organization provides HPP's COBC and Compliance Policies to our downstream entities within 90 days of hire or contracting, upon revision, and annually thereafter. My organization provides our organization's own COBC and Compliance Policies, materially similar to HPP’s COBC and Compliance Policy, to our Downstream Entities within 90 days of hire or contracting, upon revision, and annually thereafter. Nuestras entidades subordinadas están obligadas por contrato a tener y distribuir sus propios COBC y Políticas de cumplimiento. Mi organización lleva a cabo una revisión de las políticas de cumplimiento y del COBC de nuestras entidades subordinadas para garantizar que el contenido sea suficiente. If the Organization either does not comply with CMS’ COBC & Compliance Policies distribution requirements, or satisfies the requirements via a different method not listed above, please provide an explanation below. Como representante autorizado de la organización nombrada a continuación, certifico haber revisado y comprendido todos los requisitos dentro de la política de proveedores de HPP, que las declaraciones anteriores son verdaderas a mi entender y que mi organización mantiene registros que respaldan nuestro cumplimiento. Nombre de la organización* Dirección de la organización, línea 1* Línea 2 Ciudad* Estado* (seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Código postal* Número de id. fiscal* Representante autorizado de la organización* Título del representante autorizado de la organización* Número de teléfono del representante autorizado de la organización* Dirección de correo electrónico del representante autorizado de la organización* Dirija las preguntas o inquietudes relacionadas con esta declaración a MedicareFDR@hpplans.com.
