Información de contacto de la entidad de primer nivel

Nombre de la organización*

Dirección de la organización, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Representante autorizado de la organización*

Número de teléfono del representante autorizado de la organización*

Dirección de correo electrónico del representante autorizado de la organización*

Sección I.

Entidad subordinada (subcontratista)

No tenemos subcontratistas
Nuestra organización no tiene subcontratistas que lleven a cabo servicios administrativos y/o de atención médica para nuestros beneficiarios de Medicare.

Si marca la casilla anterior, puede hacer clic en enviar. En caso de que sí utilice subcontratistas, proporcione información sobre cada uno de ellos a continuación antes de hacer clic en enviar.

Sección II.

Entidad subordinada (subcontratista) 1

Nombre del primer subcontratista*

Dirección del subcontratista, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Describa las funciones del primer subcontratista en lo que respecta a la prestación de servicios administrativos y/o de atención médica en nombre de HPP a los beneficiarios de Medicare.*

Entidad subordinada (subcontratista) 2

Nombre del segundo subcontratista*

Dirección del subcontratista, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Describa las funciones del segundo subcontratista en lo que respecta a la prestación de servicios administrativos y/o de atención médica en nombre de HPP a los beneficiarios de Medicare.*

Entidad subordinada (subcontratista) 3

Nombre del tercer subcontratista*

Dirección del subcontratista, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Describa las funciones del tercer subcontratista en lo que respecta a la prestación de servicios administrativos y/o de atención médica en nombre de HPP a los beneficiarios de Medicare.*

Entidad subordinada (subcontratista) 4

Nombre del cuarto subcontratista*

Dirección del subcontratista, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Describa las funciones del cuarto subcontratista en lo que respecta a la prestación de servicios administrativos y/o de atención médica en nombre de HPP a los beneficiarios de Medicare.*