Información de contacto de la entidad de primer nivel

Nombre de la organización*

Dirección de la organización, línea 1*

Línea 2

Ciudad*

Estado*
(seleccione) Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pensilvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código postal*

Representante autorizado de la organización*

Número de teléfono del representante autorizado de la organización*

Dirección de correo electrónico del representante autorizado de la organización*

PARTE I. Información del subcontratista en el extranjero

Nombre del subcontratista*

País del subcontratista*

Dirección del subcontratista, línea 1*

Línea 2

Línea 3

Ciudad*

País

Estado

Código postal*

Describa las funciones del subcontratista en el extranjero*

Fecha propuesta/Fecha real de entrada en vigor para el subcontratista en el extranjero MM/DD/AAAA*

PARTE II. Precauciones ante información médica protegida (PHI)

Describa la PHI que será proporcionada al subcontratista en el extranjero (si no corresponde, indique N/A en el cuadro de texto)*

Explique por qué es necesario para el cumplimiento de los objetivos del subcontratista en el extranjero proporcionarle PHI (si no corresponde, indique N/A en el cuadro de texto)*

Describa las alternativas consideradas para evitar proporcionar PHI y el motivo por el cual cada una de las alternativas fue rechazada (si no corresponde, indique N/A en el cuadro de texto)*

Parte I. Declaración de medidas preventivas para proteger la información de los beneficiarios en el subcontrato en el extranjero

Artículo	Declaración	Respuesta
I.1.	El acuerdo de subcontratación en el extranjero tiene políticas y procedimientos en vigencia a fin de garantizar la seguridad de la información médica protegida (PHI) de los beneficiarios de Medicare y demás información personal.*		Sí		No
I.2.	El acuerdo de subcontratación en el extranjero prohíbe el acceso por parte del subcontratista a los datos de Medicare que no estén relacionados con el contrato que el patrocinador mantiene con el subcontratista en el extranjero.*		Sí		No
I.3.	El acuerdo de subcontratación en el extranjero tiene políticas y procedimientos en vigencia que permiten la rescisión inmediata del subcontrato ante el descubrimiento de una falla de seguridad importante.*		Sí		No
I.4.	El acuerdo de subcontratación en el extranjero incluye todas las referencias expresas exigidas en las Partes C y D de Medicare (p. ej., requisitos de retención de historias clínicas, cumplimiento de todos los requisitos de las Partes C y D de Medicare, etc.)*		Sí		No

Parte II. Declaración de requisitos de auditoría para garantizar la seguridad de la PHI

Artículo	Declaración	Respuesta
II.1.	La organización llevará a cabo una auditoría anual del subcontratista en el extranjero.*		Sí		No
II.2.	La organización utilizará los resultados de la auditoría para evaluar la continuidad de su relación con el subcontratista en el extranjero.*		Sí		No
II.3.	La organización acepta compartir con los CMS los resultados de la auditoría del subcontratista en el extranjero, según se solicite.*		Sí		No