A veces los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) modifican las reglas de cobertura que corresponden para un artículo o servicio en Medicare. Cuando esto sucede, los CMS emiten una resolución de cobertura nacional (NCD) para explicar la modificación. Health Partners Medicare actualiza esta página a medida que se anuncian nuevas resoluciones de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD).

Estas NCD le informan sobre lo siguiente:

• Los beneficios y servicios que otorga la cobertura
• Los beneficios y servicios que se modificarán
• Lo que pagará Medicare por estos artículos y servicios

Los CMS han emitido las siguientes resoluciones de cobertura nacional:

Prueba de detección de cáncer de pulmón con TC de dosis baja
Vigente a partir del 2/10/2022

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han determinado que la evidencia es suficiente para ampliar los criterios de elegibilidad para los beneficiarios de Medicare que reciben tomografía computarizada de dosis baja (LDCT) para la detección del cáncer de pulmón cuando se cumplen los siguientes criterios. Esta decisión final reduce la edad inicial para la detección de 55 a 50 años y reduce los antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes por año a al menos 20 paquetes por año.

Criterios de elegibilidad del beneficiario:

• Edad de 50 a 77 años;
• Asintomático (sin signos ni síntomas de cáncer de pulmón);
• Antecedentes de tabaquismo de al menos 20 paquetes por año (un paquete por año = fumar un paquete por día durante un año; 1 paquete = 20 cigarrillos).
• Fumador actual o alguien que haya dejado de fumar en los últimos 15 años; y
• Recibir un pedido para hacer una prueba de detección de cáncer de pulmón con LDCT

De conformidad con las pautas de los CMS, Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones. No se aplican copagos cuando los servicios se proporcionan dentro de la red.

Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) (NCD 110.24)
Vigente para los servicios proporcionados a partir del 7 de agosto de 2019

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) cubren el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresan al menos un receptor de antígeno quimérico (chimeric antigen receptor, CAR) cuando se administra en centros de atención médica inscritos en las estrategias de evaluación y mitigación de riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategys, REMS) de la FDA y se utiliza para una indicación médicamente aceptada, según se define en la sección 1861(t)(2) de la Ley de Seguridad Social, es decir, se usa para una indicación aprobada por la FDA (de acuerdo con la etiqueta aprobada por la FDA para ese producto), o para otros usos cuando el producto ha sido aprobado por la FDA y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

El sistema inmunitario de una persona contiene células para ayudar a combatir las sustancias extrañas al cuerpo, incluido el cáncer. Estas células se denominan glóbulos blancos, la mayoría de los cuales son linfocitos. Los dos tipos principales de linfocitos son los linfocitos B (células B) y los linfocitos T (células T). Las células B generan y liberan anticuerpos para combatir infecciones, especialmente infecciones bacterianas, mientras que las células T emplean una serie de otros mecanismos para combatir células anormales como el cáncer. Un tipo de terapia que aprovecha el sistema inmunitario, la inmunoterapia, es la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR).

Las células T con CAR se han alterado genéticamente para mejorar la capacidad de las células T de combatir el cáncer. La modificación genética que crea un CAR puede mejorar la capacidad de la célula T para reconocer y unirse a una proteína específica, llamada antígeno, en la superficie de una célula cancerosa.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

Secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) (90.2)
Vigente a partir del 27 de enero de 2020

1. Vigente para los servicios proporcionados a partir del 16 de marzo de 2018, los Centros de servicios de Medicare & Medicaid (CMS) han determinado que la secuenciación de nueva generación (NGS) como prueba de laboratorio de diagnóstico es razonable y necesaria, y está cubierta a nivel nacional, cuando se realiza en un laboratorio certificado según las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), cuando lo indica el médico tratante y cuando se cumplen todos los requisitos que figuran a continuación:

El paciente:

• Tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o avanzado en estadio III o IV.
• no se evaluaron previamente con la misma prueba usando NGS para el mismo contenido genético del cáncer, y
• Decidió buscar otro tratamiento para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica).

2. Vigente para los servicios proporcionados a partir del 27 de enero de 2020, los CMS han determinado que la NGS como prueba de laboratorio de diagnóstico es razonable y necesaria, y está cubierta a nivel nacional para pacientes con cáncer germinal (hereditario), cuando se realiza en un laboratorio certificado según las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), cuando lo indica el médico tratante y cuando se cumplen todos los requisitos que figuran a continuación:

El paciente:

• cáncer ovárico o cáncer de mama; y,
• una indicación clínica para la prueba de estirpe germinal (hereditaria) para detectar el cáncer hereditario de mama o de ovario; y,
• factor de riesgo de cáncer de mama o de ovario (hereditario) de estirpe germinal; y
• no se realizó anteriormente la misma prueba de estirpe germinal usando NGS para el mismo contenido genético germinal.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Resolución de cobertura nacional (NCD) de servicios de acupuntura por dolor crónico en la espalda baja (Chronic Lower Back Pain, cLBP) (30.3.3)
Vigente a partir del 21 de enero de 2020

La acupuntura es la selección y manipulación de puntos de acupuntura específicos a través de una variedad de técnicas con y sin aplicación de agujas.

Vigente para los servicios prestados a partir del 21 de enero de 2020, los CMS cubrirán la acupuntura para pacientes de Medicare que tienen dolor crónico en la espalda baja. Se cubren hasta 12 visitas en 90 días para los beneficiarios de Medicare. Se cubrirá un adicional de 8 sesiones para los pacientes que demuestren una mejora. No se administrarán más de 20 tratamientos de acupuntura al año.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Resolución de cobertura nacional (NCD) de registro ambulatorio de la presión arterial (20.19)
Vigente a partir del 2 de julio de 2019

El registro ambulatorio de la presión arterial (Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM) es un estudio de diagnóstico que permite identificar diversos tipos de hipertensión. Los dispositivos de ABPM son máquinas portátiles pequeñas que están conectadas a un manguito de presión arterial que el paciente lleva en el cuerpo. Estos aparatos registran la presión arterial en períodos regulares durante el transcurso de 24 a 48 horas mientras el paciente realiza sus actividades normales, inclusive dormir. Un médico o practicante no médico interpreta los registros y toma las medidas correspondientes según los hallazgos. El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión es importante para el control de diversas afecciones, como las enfermedades cardiovasculares y las renales.

Para obtener una fecha de servicio a partir del 2 de julio de 2019, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) creen que la evidencia es suficiente para determinar que es razonable y necesario realizar un estudio ABPM para el diagnóstico de hipertensión en los beneficiarios de Medicare.

Para los pacientes elegibles, el estudio ABPM se cubre una vez al año.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Resolución de cobertura nacional (NCD) de estimulación del nervio vago (Vagal Nerve Stimulation, VNS) (160.18)
Vigente a partir del 15 de febrero de 2019

La estimulación del nervio vago (VNS) se realiza con un generador de impulsos, similar a un marcapasos, que se implanta mediante una operación debajo de la piel de la parte izquierda del pecho, y un cable eléctrico se conecta del generador al nervio vago izquierdo. Este generador, que está alimentado por una batería, envía señales eléctricas al nervio vago a través del cable. Estas señales son, a su vez, enviadas al cerebro. La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) aprobó la VNS para el tratamiento de la epilepsia refractaria en 1997 y para la depresión resistente en 2005.

Vigente para los servicios prestados a partir del 1 de julio de 1999, la VNS es razonable y necesaria en los pacientes de epilepsia refractaria con convulsiones parciales que son resistentes a los tratamientos médicos para quienes no se recomienda una operación o que se han sometido a una operación y esta no ha dado resultados.

Vigente para los servicios prestados a partir del 15 de febrero de 2019, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán los dispositivos de VNS aprobados por la FDA para la depresión resistente al tratamiento (Treatment Resistant Depression, TRD) a través de cobertura con desarrollo de evidencia (Coverage with Evidence Development, CED) cuando se ofrezcan en un ensayo clínico aprobado por los CMS con las condiciones a doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y con un seguimiento de al menos un año, con la posibilidad de extender el ensayo a un estudio prospectivo longitudinal, cuando dicho ensayo clínico haya completado la inscripción y existan hallazgos provisionales positivos.

La VNS no está cubierta para el tratamiento de la TRD (depresión resistente al tratamiento) cuando es proporcionada fuera de un estudio de CED aprobado por los CMS.

Las demás indicaciones de la VNS para el tratamiento de la depresión no están cubiertas en ninguna parte del país.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Resolución de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) para secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS) (90.2)
Vigente para los servicios proporcionados a partir del 16 de marzo de 2018 

Vigente para los servicios proporcionados a partir del 16 de marzo de 2018, los Centros de servicios de Medicare & Medicaid (CMS) han determinado que la secuenciación de nueva generación (NGS) como prueba de laboratorio de diagnóstico es razonable y necesaria, y está cubierta a nivel nacional, cuando se realiza en un laboratorio certificado según las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA), cuando lo indica el médico tratante y cuando se cumplen todos los requisitos que figuran a continuación:

1. El paciente:

• Tiene cáncer recurrente, recidivante, refractario, metastásico o avanzado en estadio III o IV.
• No ha sido evaluado anteriormente con la misma prueba de NGS para el mismo diagnóstico primario de cáncer, o repite la prueba con la misma prueba de NGS solo cuando el médico tratante realiza un nuevo diagnóstico primario de cáncer.
• Decidió buscar otro tratamiento para el cáncer (p. ej., quimioterapia terapéutica).

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Desfibriladores cardíacos implantables (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)
Vigente para los servicios prestados a partir del 15 de febrero de 2018 

Vigente para los servicios proporcionados a partir del 15 de febrero de 2018, los CMS han determinado que la evidencia es suficiente para llegar a la conclusión de que el uso de los ICD (también denominados desfibriladores) es razonable y necesario:

1. Pacientes con antecedentes personales de taquiarritmia ventricular (TV) sostenida o paro cardíaco debido a fibrilación ventricular (FV).
2. Pacientes con un infarto de miocardio (IM) previo y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) medida ≤ 0.30.
3. Pacientes con miocardiopatía dilatada, isquémica y grave, pero sin antecedentes personales de TV sostenida o paro cardíaco debido a FV, y que tienen insuficiencia cardíaca en estadio II o III según la Asociación Cardiológica de Nueva York (New York Heart Association, NYHA), FEVI <  35 %.
4. Pacientes con miocardiopatía dilatada, no isquémica y grave, pero sin antecedentes personales de paro cardíaco o TV sostenida, insuficiencia cardíaca en estadio II o III según la NYHA, FEVI < 35 %, y que han recibido terapia médica óptima durante, al menos, tres (3) meses.
5. Pacientes con trastornos genéticos, familiares o documentados con un alto riesgo de tener taquiarritmias potencialmente mortales (TV sostenida o FV, incluidos, entre otros, síndrome de QT largo o miocardiopatía hipertrófica).
6. Los pacientes que ya tienen un ICD pueden recibir un reemplazo del ICD, si resulta necesario debido al final de la vida útil de la batería, a un indicador de reemplazo electivo (Elective Replacement Indicator, ERI) o al mal funcionamiento del dispositivo/cable.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Vigente desde el 4/10/18, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) agregaron criterios de cobertura a la resolución de cobertura nacional (National Coverage Determination, NCD) 220.2: Imágenes de Resonancia Magnética (IRM). 

Los CMS determinaron que la evidencia es suficiente para llegar a la conclusión de que la IRM para beneficiarios de Medicare con marcapasos implantados, desfibriladores cardioversores implantables (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD), marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Pacemaker, CRT-P) o desfibriladores de terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillators, CRT-D) es razonable y necesaria de acuerdo con la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social (la Ley) en determinadas circunstancias. 

Las IRM no están cubiertas para pacientes con clips metálicos para aneurismas vasculares. 

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones. 

 

Terapia de ejercicio supervisada (supervised exercise therapy, SET) para la enfermedad de la arteria periférica (peripheral artery disease, PAD) sintomática
Vigente para los servicios prestados a partir del 25 de mayo de 2017

Medicare cubre la terapia de ejercicio supervisada (SET) para el tratamiento de la enfermedad de la arteria periférica sintomática en personas con claudicación intermitente (dolor tipo calambre en la pierna). Se cubren hasta 36 sesiones durante un período de 12 meses si se cumple con todos los siguientes componentes de un programa de SET. El programa de SET debe:

• Consistir en sesiones que duren de 30 a 60 minutos que consten del programa de capacitación-ejercicio terapéutico para PAD en pacientes con claudicación.
• Realizarse en un contexto ambulatorio hospitalario o en el consultorio de un médico.
• Ser dictado por personal auxiliar calificado necesario para garantizar que los beneficios excedan los daños y que esté capacitado en la terapia de ejercicios para PAD.
• Estar bajo la supervisión directa de un médico, médico asociado o enfermero profesional/especialista en enfermería clínica capacitado en las técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

De conformidad con las pautas de los CMS, Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan todas las condiciones mencionadas anteriormente. Se eximen los copagos.

 

A partir del 18 de enero de 2017, los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) cubren marcapasos sin plomo a través de la cobertura con desarrollo de evidencia (Coverage with Evidence Development, CED).

Los CMS cubren marcapasos sin plomo cuando se realicen procedimientos en estudios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Los CMS también cubren, en estudios longitudinales prospectivos, marcapasos sin plomo que se usen conforme a la etiqueta aprobada por la FDA para dispositivos de una de estas opciones:

• un estudio posaprobación aprobado por la FDA asociado en curso o
• un estudio posaprobación aprobado por la FDA completo.

De conformidad con las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Health Partners Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones.

 

Examen de detección de infección por el virus de la hepatitis B (VHB)
Vigente a partir del 28 septiembre de 2016

Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) han revisado las pautas actualizadas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) sobre los exámenes de detección de infección por el virus de la hepatitis B (VHB). A partir del 28 de septiembre de 2016, Medicare cubrirá los exámenes de detección del VHB cuando un proveedor de atención primaria los solicite para los miembros que cumplan con las siguientes condiciones:

• adolescentes asintomáticos, adolescentes que no estén embarazadas y adultos que presenten un alto riesgo de padecer infección por VHB.
• examen de detección del VHB para mujeres embarazadas.

De conformidad con las pautas de los CMS, Health Partners Plans Medicare cubrirá este servicio cuando se cumplan las condiciones. Se eximen los copagos.

 

Cierre percutáneo de orejuela de aurícula izquierda (LAAC)
Vigente a partir del 8 de febrero de 2016  

Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren el LAAC percutáneo para fibrilación auricular no valvular mediante cobertura con desarrollo de evidencia cuando se cumplen los criterios establecidos por la resolución de cobertura nacional. De conformidad con las pautas de los CMS, Health Partners Plans autorizará este servicio cuando se cumplan los criterios especificados.

Para obtener ayuda con respecto a dudas sobre los beneficios o sobre cómo usar su plan, llame a Health Partners Medicare en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1-866-901-8000 (TTY 1-877-454-8477).