Una determinación de la organización es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos o que usted puede pagar por sus servicios médicos. Para recibir cobertura por la atención médica que desea, usted, su médico o su representante puede iniciar el proceso al llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax con su solicitud.

Si no está de acuerdo con la determinación que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. (Esta revisión de una decisión del plan también se conoce como reconsideración.)

Cómo solicitar una determinación de la organización

Paso 1: para empezar, llámenos, escríbanos o envíenos un fax para hacer su solicitud. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

Para solicitar una determinación de la organización estándar, hágalo por teléfono o por fax:

Número gratuito desde los EE. UU.: 1-866-901-8000 
TTY: 1-877-454-8477
Fax: 215-849-7096

O bien, envíe su solicitud (o entréguela personalmente) a:

Atención: Medical Management Department
Health Partners Medicare
901 Market Street, Suite 500
Philadelphia, PA 19107

Para solicitar una determinación de la organización urgente, hágalo por teléfono o por fax:

Número gratuito desde los EE. UU.: 1-866-901-8000 
TTY: 1-877-454-8477
Fax: 215-849-7096

Si su estado de salud requiere de una decisión rápida (o urgente), responderemos en un plazo de 72 horas.

Paso 2: revisaremos su solicitud de cobertura médica y le daremos nuestra respuesta, generalmente en un plazo de 14 días tras recibir su solicitud.

• Si nuestra respuesta es SÍ para todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar los servicios que aceptamos brindar dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si necesitamos más tiempo para tomar nuestra decisión, le avisaremos sobre el plazo extendido. Luego le presentaremos nuestra decisión antes de que este período finalice.
• Si nuestra respuesta es NO para todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explique los motivos de la negativa.

Paso 3: si nuestra respuesta es NO a su solicitud, usted tiene el derecho a solicitar una apelación.