Decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura (también denominada determinación de cobertura) es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura, o el monto que pagaremos por sus fármacos. Puede solicitarnos una decisión de cobertura en los siguientes casos:
- Si necesita un fármaco que no está en nuestro formulario o si necesita que anulemos una regla o restricción que tengamos para un fármaco que está cubierto. Obtenga más información sobre las excepciones.
- Si desea que incluyamos en la cobertura un fármaco de nuestro formulario y considera que usted cumple con las reglas o restricciones que tenemos para ese fármaco.
- Si desea que le reembolsemos un fármaco que usted ya pagó.
¿Cómo solicito una excepción u otra decisión de cobertura?
Usted, su recetador o su representante pueden solicitar una decisión de cobertura. Para las solicitudes de excepción, también necesitamos una declaración de su recetador que respalde su pedido. En general, tomamos una decisión en el plazo de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración acreditativa de su recetador. Puede solicitar una decisión acelerada (rápida), si usted o su recetador consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada, teniendo que esperar durante un máximo de 72 horas para obtener una decisión. Si se acepta su solicitud para acelerar el proceso, debemos comunicarle la decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir la declaración acreditativa de su recetador.
Si solicita una decisión de cobertura sin el respaldo de un recetador, generalmente debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir su solicitud. Si se acepta su solicitud de una decisión acelerada, debemos comunicarle la decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir su solicitud.
Para solicitar una decisión de cobertura inicial por teléfono, llámenos al 1-866-901-8000 (TTY 1-877-454-8477).
Para solicitar una decisión de cobertura por escrito, incluya su nombre, fecha de nacimiento, número de identificación de miembro, el nombre del fármaco (junto con la concentración y las indicaciones), la cantidad de fármaco que necesita y el nombre y número de teléfono de su médico. Puede usar el formulario de solicitud CMS haciendo clic en el enlace a continuación. Si solicita un reembolso, incluya también el monto que pagó. Puede usar el formulario de reembolso para el miembro incluido a continuación. (El uso de los formularios es optativo).
- Determinación de la solicitud de CMS para la cobertura de medicamentos con receta
- Formulario de reembolso para miembros
Puede dejarnos su solicitud en persona, enviarla por fax al 1-866-371-3239 o enviarla por correo postal a la siguiente dirección:
Atención: Pharmacy Dept.
Health Partners Medicare
901 Market Street, Suite 500
Philadelphia, PA 19107
