Política de transición de la Parte D de Medicare para miembros nuevos y actuales de nuestros planes de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare

Queremos asegurarnos de que todos los miembros nuevos y actuales tengan una transición segura y sin complicaciones al nuevo año de contrato y a su beneficio de recetas de la Parte D de Medicare. Al inscribirse, los miembros nuevos y actuales reciben información sobre los beneficios, que incluye:

• Una lista de los medicamentos del formulario
• Requisitos del plan y límites de cobertura
• El proceso para solicitar una autorización previa o una excepción al formulario
• Cómo usar nuestro directorio en línea para ubicar las farmacias de la red, y cómo solicitar un directorio impreso

La información proporciona detalles sobre los requisitos de los medicamentos del formulario y la cobertura.

Health Partners Medicare garantizará que el costo compartido para el suministro temporal de los medicamentos que se brinde según nuestro proceso de transición nunca excederá el monto máximo reglamentario de copagos para aquellos miembros que califiquen para recibir el subsidio para bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS).

Para los miembros no inscritos en el LIS, cobraremos el mismo costo compartido que para los medicamentos de la Parte D no incluidos en el formulario provistos durante la transición, que se aplican a los medicamentos no incluidos en el formulario y que están aprobados con una excepción al formulario según lo estipulado en el § 423.578(b), y el mismo costo compartido para medicamentos del formulario sujetos a las modificaciones de la gestión de uso provistos durante la transición, que se aplican una vez que se cumplen los criterios de gestión de uso.

Es posible que sea necesaria una autorización previa o una excepción al formulario para los medicamentos que:

• Tienen otras opciones disponibles que son igualmente eficaces, seguras y menos costosas.
• Tienen usos o dosis limitados, de acuerdo con estudios científicos o la aprobación de la FDA.
• Pueden recetarse para afecciones que no forman parte de los beneficios cubiertos de la Parte D.
• No están en nuestro formulario.
• Requieren una manipulación especial o la supervisión de laboratorios.
• Se recetan con límites de cantidad que superan los parámetros de dosis de la FDA.

Si actualmente toma un medicamento que requiere una excepción al formulario o autorización previa, sabemos que puede necesitar tiempo para trabajar con su proveedor y considerar las alternativas del formulario o solicitar autorización de cobertura. Trabajar con su proveedor de atención médica es la mejor manera de aprovechar al máximo los beneficios de recetas de la Parte D de Medicare. Evitará costos elevados de recetas si tiene en cuenta las opciones disponibles en el formulario, que se ha comprobado que son igualmente eficaces y seguras.

• Para los nuevos miembros, puede recibir un suministro temporal (suministro de hasta 30 días) para medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario o que están sujetos a requisitos o limitaciones de administración de utilización (como autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad) durante los primeros 90 días de su elegibilidad. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro durante menos de 90 días.

• Para los miembros actuales, es posible que reciba un suministro temporal (un suministro de hasta 30 días) de un medicamento de la Parte D que estaba tomando y que o bien ha sido eliminado del formulario, o bien tiene nuevos requisitos o limitaciones de administración de utilización en el nuevo año de contrato durante los primeros 90 días del nuevo año de contrato. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, a menos que esto se apruebe a través del proceso de excepciones no incluidas en el formulario o mediante autorización previa.
• Puede obtener múltiples reposiciones para un suministro de hasta 30 días dentro de su período de transición si su primera receta es para un suministro de menos de 30 días. Esto se aplica tanto a los miembros nuevos como a los actuales.

• Los miembros inscritos en centros de atención a largo plazo pueden recibir un suministro temporal (suministro para un máximo de hasta 31 días) para los medicamentos de la Parte D que no estén en el formulario o que estén sujetos a requisitos o limitaciones de administración de la utilización durante los primeros 90 días de elegibilidad (a menos que la receta sea para menos de 31 días).

Si recibe cobertura para una renovación temporal de medicamentos, le notificaremos si se necesita una determinación de excepción al formulario o autorización previa para continuar con la cobertura del medicamento.

Si usted es miembro actual y tiene una modificación en el tratamiento debido a una modificación en el nivel de atención que solicita, puede pedirnos que hagamos una excepción al formulario.

Algunos ejemplos de modificaciones en los niveles de atención incluyen:

• Alta del hospital a la casa
• Finalizar la estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los pagos incluyen gastos de farmacia) y necesitar el plan de la Parte D.
• Cambiar de estado de hospicio y volver a la cobertura estándar de la Parte A y B de Medicare.
• Finalizar una estadía en un centro de atención a largo plazo y regresar a la comunidad.
• Altas de hospitales psiquiátricos con regímenes farmacológicos altamente individualizados.

Para estas transiciones imprevistas, puede pedirnos que hagamos una excepción al formulario o puede apelar para continuar con la cobertura de su medicamento. Además, revisaremos las solicitudes de continuación de tratamiento de forma individual, para los miembros que han tenido una modificación en su nivel de atención y se estabilizan con regímenes farmacológicos que, de cambiarse, producirían riesgos.

La información adicional sobre los medicamentos que cubrimos, las autorizaciones previas y los procesos de excepciones al formulario y apelaciones están disponibles en nuestro sitio web o si llama a Servicios para miembros al 1-866-901-8000 (TTY 1-877-454-8477), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, número gratuito desde los EE. UU.) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar www.medicare.gov.