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Autorizaciones previas de 2022

Vea la lista completa de criterios de autorización previa por plan aprobados por los CMS haciendo clic en uno de los siguientes enlaces:

Los siguientes formularios pueden descargarse en formato PDF.

Antagonistas del CGRP

Cinryze

Cystaran

Deferasirox

Aerosol nasal de dihidroergotamina

Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

Fasenra

Pastilla de citrato de fentanilo transmucosa

Agentes de filgrastim

Medicamentos generales de alto riesgo

Combinaciones de butalbital de alto riesgo

Antihistamínicos de primera generación de alto riesgo

Hipnóticos sedantes no benzodiazepínicos de alto riesgo

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de alto riesgo no selectivos de la COX

Relajantes musculoesqueléticos de alto riesgo

Hospice

Humira

Ingrezza

Inmunoglobulina intravenosa (IVIG)

No incluido en el formulario

Agentes oncológicos: Vía oral

Orkambi

Oxervate

Parte B vs. Parte D: Vacuna contra la hepatitis B

Parte B vs. Parte D: Medicamentos para bomba de infusión

Parte B vs. Parte D: Inhalación: asma/EPOC

Parte B vs. Parte D: Inhalación: mucolíticos

Parte B vs. Parte D: Inhalación: Nebupent (pentamidina)

Panretinal

Parte B vs. Parte D: Inhalación: tobramicina

Parte B vs. Parte D: Inyectables

Parte B vs. Parte D: Agentes antieméticos orales

Parte B vs. Parte D: Quimioterapia oral/inmunosupresores

Parte B vs. Parte D: Nutrición parenteral

Agentes de pegfilgrastim

Sofosbuvir/velpatasvir

Productos de testosterona - Inyectables

Productos de testosterona - Tópicos